Kontaktujte nás - Nahlášení nežádoucí reakce na přípravek

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY

Pro nahlášení nežádoucích účinků, prosím, vyplňte formulář níže a naše oddělení farmakovigilance vás bude kontaktovat zpět.

KONTAKTUJTE NÁŠ TÝM FARMAKOVIGILANCE

“Vaše bezpečnost je naším primárním zájmem.„

+420 724 616 509

Hlášení nežádoucího účinku

Stručný popis nežádoucího účinku:^*

Datum výskytu podezření na nežádoucí účinek:

1. Informace o osobě, u které se vyskytlo podezření na nežádoucí účinek léčiva

Datum narození (stačí pouze rok):^*

Pohlaví
muž žena

Doplňující informace o zdravotním stavu (chronické onemocnění, alergie, těhotenství,…):

V zájmu objektivního zhodnocení vašeho hlášení na podezření na nežádoucí účinek, zanechte prosím své kontaktní údaje a budete bezprostředně kontaktován naším odborníkem.

Jméno:^*

Vyplňte alespoň jeden ze tří následujících údajů (tyto údaje nebudou spojovány s výše uvedeným případem, slouží pouze pro zpětné kontaktování našim odborníkem ke zjištění případných dalších informací).

Telefon:^*

E-mail:^*

2. Informace o léčivu (lék podezřelý z vyvolání nežádoucího účinku)

Název léčiva:^*

Přípravek podáván od:
Přípravek podáván do:

Užívaná denní dávka:

Číslo šarže:

Další, současně užívaná léčiva:

3. Informace o průběhu nežádoucího účinku léčiva

Odezněla reakce po vysazení léčiva:

Objevila se reakce znovu po opětovném nasazení léčiva:

Bylo provedeno nějaké opatření pro zmírnění nežádoucího účinku?:

^*Povinná pole

Zaškrtnutím políčka níže poskytujete společnosti WALMARK, a.s., se sídlem na adrese Oldřichovice 44, 739 61 Třinec, IČO: 00536016 (dále jen "WALMARK") souhlas se zpracováním výše uvedených osobních údajů. Tyto údaje se zpracovávají na základě Vašeho souhlasu, který poskytujete dobrovolně a který můžete kdykoliv zdarma zrušit.

Detailnější informace o zpracovávání osobních údajů naleznete v Zásadách ochrany osobních údajů.

Souhlasím s použitím osobních údajů, které zde poskytuji, pro výše uvedené účely.